La complémentaire santé d'entreprise est un contrat collectif que tout employeur du secteur privé doit proposer à ses salariés, en finançant au moins 50 % de la cotisation. L'assurance santé individuelle est souscrite librement par une personne, qui en choisit les garanties et en paie seule le prix. Le salarié n'a donc pas vraiment le choix : il adhère au contrat de son entreprise, sauf cas de dispense prévu par la loi.
La complémentaire santé d'entreprise, obligatoire dans le secteur privé
Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé doivent faire bénéficier leurs salariés d'une complémentaire santé collective, quelle que soit leur ancienneté. Ce contrat, souvent appelé mutuelle d'entreprise, est négocié par l'employeur ou par la branche professionnelle avec un organisme assureur. Ses principes, détaillés par Service-public.fr, sont les suivants :
- l'employeur finance au moins 50 % de la cotisation, le reste étant à la charge du salarié ;
- tous les salariés concernés bénéficient du même socle de garanties ;
- l'adhésion est obligatoire, sauf dispense prévue par les textes ;
- le contrat doit au minimum couvrir un panier de soins fixé par la loi.
Ce panier minimal comprend la prise en charge du ticket modérateur sur les soins remboursés par l'Assurance maladie, sauf exceptions, la totalité du forfait journalier hospitalier, les prothèses dentaires et l'orthodontie à hauteur de 125 % du tarif conventionnel, et un forfait optique tous les 2 ans, annuel pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue, d'au moins 100 € pour une correction simple et de 150 € à 200 € pour une correction complexe. Le salarié peut souvent renforcer ces garanties par une surcomplémentaire facultative, à ses frais.
L'assurance santé individuelle, une couverture choisie librement
L'assurance santé individuelle s'adresse à toute personne qui ne bénéficie pas d'un contrat collectif ou qui souhaite une couverture différente : travailleurs indépendants, étudiants, retraités, demandeurs d'emploi après la fin de la portabilité, ou salariés dispensés de la mutuelle de leur entreprise. L'assuré choisit son niveau de garanties en hospitalisation, soins courants, dentaire, optique ou audiologie, et paie seul sa cotisation.
Le prix dépend surtout de l'âge, du lieu de résidence, du nombre de personnes couvertes et du niveau de garanties. La plupart des contrats proposés sont des contrats dits responsables : ils ne peuvent pas imposer de questionnaire de santé et couvrent un socle de dépenses défini par la loi. De nombreux organismes, mutuelles, assureurs et courtiers, présentent leurs formules en ligne, comme MH BY SIMAX ; comparer plusieurs offres à garanties équivalentes reste le moyen le plus sûr de choisir.
Un contrat individuel annuel se renouvelle en général tacitement. Après un an d'engagement, il peut être résilié à tout moment, sans frais ni pénalité, ce qui facilite le changement d'organisme.
Les différences entre les deux formules en un coup d'œil
Les deux couvertures remboursent les mêmes types de dépenses, mais leur fonctionnement diffère sur plusieurs points.
| Critère | Complémentaire d'entreprise | Assurance santé individuelle |
|---|---|---|
| Souscription | Contrat collectif, adhésion obligatoire sauf dispense | Démarche personnelle, libre |
| Financement | Au moins 50 % payés par l'employeur | Totalité payée par l'assuré |
| Garanties | Socle commun défini par l'entreprise ou la branche | Choisies selon ses besoins |
| Changement | Lié à l'entreprise, options parfois possibles | Résiliation possible à tout moment après un an |
| Fin du contrat de travail | Portabilité jusqu'à 12 mois, puis maintien payant | Sans effet sur le contrat |
Le contrat collectif est en général plus avantageux financièrement grâce à la participation de l'employeur. Le contrat individuel offre plus de souplesse, au prix d'une cotisation entièrement à sa charge.
Les cas où un salarié peut refuser la mutuelle de son entreprise
Un salarié ne peut refuser la mutuelle de son entreprise que dans des cas précis, listés par Service-public.fr. La dispense se demande par écrit à l'employeur, avec les justificatifs nécessaires.
- Il est déjà couvert par un autre contrat collectif obligatoire, y compris en tant qu'ayant droit, par exemple par le contrat du conjoint.
- Il est déjà couvert par un contrat individuel au moment de l'embauche ou de la mise en place du contrat collectif, jusqu'à l'échéance de ce contrat.
- Il bénéficie de la complémentaire santé solidaire, tant qu'il la perçoit.
- Il est en CDD ou en mission de 3 mois au plus, ou à temps partiel de 15 heures par semaine au plus, avec un contrat individuel responsable ; il peut alors percevoir un versement santé de l'employeur.
- Il est en CDD de moins de 12 mois, ou en CDD plus long avec une autre couverture, si l'acte qui institue le régime le prévoit.
- Il est apprenti ou à temps partiel et sa cotisation atteint au moins 10 % de son salaire brut, si l'acte le prévoit.
Un salarié dispensé reste libre de choisir une assurance santé individuelle, mais il en assume alors seul le coût, sauf dans le cas du versement santé.
Ce que devient la couverture en quittant l'entreprise
La portabilité permet à l'ancien salarié de garder les garanties de la complémentaire santé de son entreprise après la fin de son contrat de travail. Elle s'applique quand la rupture ouvre droit à l'assurance chômage et n'est pas due à une faute lourde : licenciement, rupture conventionnelle homologuée, fin de CDD ou démission considérée comme légitime.
- Sa durée est égale à celle de l'indemnisation chômage, sans dépasser la durée du dernier contrat chez cet employeur ni 12 mois.
- Elle prend fin à l'expiration de l'indemnisation ou lors d'un nouvel emploi.
- L'ancien salarié justifie de sa situation auprès de l'organisme avec l'attestation de France Travail.
À la fin de la portabilité, l'organisme doit proposer un maintien de la couverture santé, qui se demande dans les 6 mois. Ce maintien est payant et sans limite de durée. Son tarif est encadré les trois premières années : égal à celui des actifs la première année, puis au plus 25 % de plus la deuxième et 50 % de plus la troisième. À partir de la quatrième année, le prix est libre, et une assurance santé individuelle devient alors une alternative à comparer.
Questions fréquentes sur l'assurance santé individuelle et d'entreprise
Peut-on cumuler mutuelle d'entreprise et assurance santé individuelle ?
C'est possible, mais rarement utile, car un même soin ne peut pas être remboursé au-delà de la dépense réelle. Les salariés qui veulent de meilleures garanties passent plutôt par la surcomplémentaire proposée par leur entreprise.
Les enfants et le conjoint sont-ils couverts par la mutuelle d'entreprise ?
Cela dépend du contrat : certains couvrent obligatoirement la famille, d'autres le proposent en option, moyennant une cotisation supplémentaire. Le conjoint couvert par sa propre mutuelle d'entreprise peut, à l'inverse, servir de motif de dispense.
Quelle couverture pour une personne malade, par exemple pendant un cancer ?
La complémentaire joue un rôle concret sur certains frais, comme les perruques pendant une chimiothérapie, dont le reste à charge dépend du contrat. Un contrat responsable ne peut pas imposer de questionnaire de santé à la souscription. Les autres repères pratiques figurent dans la rubrique santé.
Sources
- Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé) (Service-public.fr)
- Peut-on refuser la mutuelle ou la prévoyance de son entreprise ? (Service-public.fr)
- Un salarié peut-il garder la complémentaire santé employeur à la fin de son contrat ? (Service-public.fr)
- Complémentaire santé (mutuelle) (Service-public.fr)
