Une lésion de bas grade du col de l'utérus se surveille dans la grande majorité des cas, sans traitement : l'INCa ne propose de traiter qu'après 24 mois de persistance. Due au papillomavirus (HPV), cette anomalie des cellules régresse le plus souvent seule et ne constitue pas un cancer.
Qu'est-ce qu'une lésion de bas grade du col ?
Une lésion de bas grade correspond à des cellules du col modifiées par une infection à papillomavirus humain, sur une faible épaisseur de l'épithélium. Le revêtement du col, appelé épithélium malpighien, se compose de plusieurs couches de cellules posées sur une membrane basale. Dans une lésion de bas grade, seules les couches profondes, environ le tiers inférieur, montrent des anomalies cellulaires ; la membrane basale reste intacte et aucun tissu voisin n'est envahi.
Ces modifications naissent presque toujours dans la zone de transformation, aussi appelée zone de jonction, là où l'épithélium malpighien du col rejoint l'épithélium glandulaire du canal cervical. Ce secteur fragile concentre les infections persistantes au virus HPV, ce qui explique pourquoi le frottis vise précisément cette région.
Le même état porte plusieurs noms selon l'examen qui l'a repéré :
- LSIL ou LIEBG
- Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade, lue sur un frottis (examen cytologique ou cytologie cervico-utérine). Le sigle anglais LSIL et le sigle français LIEBG désignent le même résultat.
- CIN 1
- Néoplasie intraépithéliale cervicale de grade 1, diagnostic posé sur une biopsie (examen histologique du tissu).
- Dysplasie légère
- Ancien terme, encore employé dans les comptes rendus, pour la même lésion précancéreuse de faible gravité.
Un frottis LIEBG ne dit donc pas la même chose qu'une biopsie CIN 1 : le premier signale des cellules anormales, la seconde confirme l'atteinte du tissu. Un test HPV positif avec un frottis normal relève encore d'un autre cas, détaillé dans l'article sur un frottis normal associé à un HPV positif.
Surveiller ou traiter une lésion de bas grade : les deux options face à face
La surveillance d'une lésion de bas grade consiste à refaire un contrôle à intervalle fixe, sans geste sur le col ; le traitement retire ou détruit la zone atteinte. Le tableau compare ces deux attitudes sur les critères qui pèsent dans la décision.
| Critère | Surveillance | Traitement (laser, conisation) |
|---|---|---|
| Place dans les recommandations | Attitude de première intention | Discuté après 24 mois de persistance |
| Geste sur le col | Aucun, simple prélèvement | Destruction ou ablation d'une partie du col |
| Suivi après LSIL | Frottis ou test HPV à 12 mois | Contrôle régulier après l'intervention |
| Effet sur une future grossesse | Aucun | Risque d'accouchement prématuré après conisation |
| Situation qui la justifie | Lésion récente, colposcopie satisfaisante | Lésion persistante, suivi difficile, choix éclairé de la patiente |
La surveillance l'emporte dans la plupart des situations parce que le corps élimine souvent le virus de lui-même : la plupart des personnes qui ont une vie sexuelle rencontrent le papillomavirus au cours de leur vie, et les changements cellulaires qu'il provoque s'effacent en général avec lui. Le traitement garde sa place pour une lésion qui dure, et toujours après une information complète de la patiente.
Pourquoi l'évolution d'une lésion de bas grade justifie l'attente
L'évolution d'une lésion de bas grade va le plus souvent vers la guérison spontanée. Le thésaurus de l'Institut national du cancer (INCa, recommandations de décembre 2016, publiées en janvier 2017) a compilé les études de suivi des CIN 1. Dans celles qui suivent les patientes deux ans avec un diagnostic initial vérifié, 77 % à 80,1 % des lésions régressent, 5,4 % à 16 % persistent et 4,9 % à 7,1 % progressent vers une lésion de haut grade (CIN 2 ou CIN 3).
Le passage au cancer invasif reste exceptionnel : sur 12 études qui l'ont recherché, une seule rapporte deux cas de cancer, parmi des patientes suivies six ans après une histologie normale ou CIN 1, sans préciser combien venaient d'une CIN 1. Toutes les autres n'en ont relevé aucun.
Cette régression spontanée tient au fonctionnement du papillomavirus : l'immunité élimine la plupart des infections en quelques mois à deux ans, et les cellules anormales disparaissent avec elles. Traiter d'emblée reviendrait donc à opérer de nombreuses patientes dont la lésion aurait guéri seule. C'est pour cette raison que l'INCa écrit qu'un traitement n'est pas recommandé de façon systématique après le diagnostic d'une lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade histologique.
Comment se déroule le bilan après un frottis LIEBG ?
Le bilan d'un frottis LIEBG, c'est-à-dire d'une cytologie cervico-utérine anormale de bas grade, commence, selon l'INCa, par une colposcopie : le test HPV n'est pas recommandé en première intention dans ce cas, car il revient positif chez la plupart de ces patientes et trie mal. Le gynécologue examine le col à la loupe binoculaire, applique de l'acide acétique puis du lugol pour révéler les zones anormales, et réalise une biopsie si une zone suspecte apparaît. Le déroulement pas à pas de l'examen au colposcope et de la biopsie aide à aborder ce rendez-vous sans appréhension.
Deux variantes existent. Si le frottis initial a été fait en milieu liquide, le laboratoire peut réaliser sur le même prélèvement un double immunomarquage p16/Ki67, qui repère les cellules où le virus HPV a déclenché une transformation. En cas d'impossibilité de colposcopie ou d'immunomarquage, un nouveau frottis à 12 mois puis un contrôle à 24 mois peuvent être proposés ; dès la deuxième anomalie, la colposcopie devient indispensable.
Les centres de colposcopie, à Paris comme en région, suivent ce même arbre de décision : la conduite tient au résultat, pas au lieu de consultation.
Le contrôle à 12 mois après une CIN 1
Après une biopsie CIN 1 précédée d'un frottis LSIL ou ASC-US, l'INCa recommande une surveillance par frottis ou par test HPV à 12 mois. Un résultat normal rassure et espace le suivi ; une anomalie qui persiste relance une colposcopie. Si la cytologie initiale était plus sévère (ASC-H, AGC ou HSIL), la surveillance se resserre à 6 mois avec frottis, colposcopie et examen du vagin, car le risque de lésion de haut grade passée inaperçue augmente.
Quand un traitement de la lésion devient-il une option ?
Le traitement d'une lésion de bas grade ne s'envisage qu'après une période de surveillance de 24 mois, et seulement après information et accord de la patiente : c'est la règle posée par l'INCa. Une lésion encore présente au bout de deux ans, un suivi régulier difficile à tenir ou un doute sur le diagnostic font partie des motifs de discussion.
Deux familles de gestes existent. La vaporisation laser détruit la zone atteinte sans prélever de pièce ; la conisation, courte opération souvent réalisée à l'anse diathermique sous anesthésie locale, retire un petit cône du col qui part en analyse. La conisation permet de vérifier l'absence de lésion plus grave, mais elle raccourcit le col, ce qui expose à un risque d'accouchement prématuré lors d'une grossesse ultérieure. L'hystérectomie n'est pas recommandée en première intention pour traiter ce type de lésion.
Le choix entre ces gestes, et le choix de traiter tout court, se discute avec un gynécologue formé à la colposcopie, à partir des biopsies, de l'âge et du projet de grossesse. Une lésion qui persiste chez une patiente de 23 ans ne se gère pas comme celle d'une patiente de 45 ans qui ne souhaite plus d'enfant : c'est ce spécialiste qui pèse ces éléments, pas un article.
Quels facteurs de risque font persister une lésion de bas grade ?
Chez la femme, le premier facteur de risque d'une lésion de bas grade qui dure est une infection persistante par un HPV à haut risque, en particulier le type 16. Le thésaurus de l'INCa consacre plusieurs tableaux à la progression des CIN 1 selon la présence d'un HPV à haut risque ou d'un HPV 16 au départ : ces virus augmentent la part des lésions qui évoluent vers le haut grade.
- le tabac, qui affaiblit les défenses locales du col et ralentit l'élimination du virus ;
- une immunodépression (traitement immunosuppresseur, infection par le VIH, greffe), qui réduit la capacité à éliminer l'infection ;
- une cytologie initiale de haut grade, qui laisse craindre une lésion plus sévère non vue à la biopsie.
Ces facteurs ne transforment pas une lésion de bas grade en lésion cancéreuse : ils justifient un suivi plus attentif. Arrêter de fumer reste la mesure la plus utile qu'une patiente puisse prendre seule pendant la surveillance.
Lésion de bas grade découverte pendant une grossesse
Un frottis LSIL découvert en début de grossesse ne conduit pas à une colposcopie systématique : l'INCa recommande un nouveau frottis dans les 2 à 3 mois qui suivent l'accouchement. Les études citées rapportent environ 60 % de régression, 30 % de persistance et moins de 10 % de progression pour ces anomalies, et une évolution vers une lésion invasive chez moins de 1 % des patientes, surtout à partir de lésions de haut grade.
De la lésion du col utérin au cancer : deux prises en charge sans rapport
La prise en charge d'une lésion de bas grade se déroule au cabinet du gynécologue, sans hospitalisation ni équipe de cancérologie. Elle n'a rien de commun avec celle d'une tumeur maligne du col de l'utérus, pour laquelle une équipe d'oncologie arrête en réunion de concertation un plan de traitement qui associe, selon le stade, chirurgie, retrait de ganglions, radiothérapie et chimiothérapie. Une femme qui reçoit un compte rendu LIEBG n'entre pas dans ce parcours d'oncologie, et le savoir évite une angoisse que rien ne justifie.
Les changements décrits sur une lésion épithéliale de bas grade restent limités au revêtement de l'organe, sans saignement ni autre signe clinique : seul l'examen au microscope les révèle. Comme le cancer du sein, le cancer du col de l'utérus fait l'objet en France d'un programme organisé, avec invitation de l'Assurance maladie, justement pour repérer ces changements avant la maladie. L'équipe qui lit les frottis, le gynécologue et le laboratoire d'anatomopathologie forment ainsi une chaîne de prise en charge médicale bien rodée, dont le maillon décisif reste le contrôle clinique prévu.
Bas grade ou haut grade : ce qui change pour le col
La différence entre une lésion de bas grade et une lésion de haut grade tient à l'épaisseur de l'épithélium touchée et au risque d'évolution. Une lésion de haut grade (HSIL, CIN 2 ou CIN 3) occupe les deux tiers ou toute l'épaisseur du revêtement ; elle se traite le plus souvent, car son risque de cancer du col est nettement plus élevé. Le carcinome in situ, stade le plus avancé avant l'invasion, reste lui aussi au-dessus de la membrane basale.
Une lésion précancéreuse, quel que soit son grade, ne se confond pas avec un cancer invasif : le cancer commence quand les cellules franchissent la membrane basale. Tout l'intérêt du dépistage est de repérer ces anomalies des années avant ce stade. Depuis la recommandation de la Haute Autorité de santé de juillet 2019, le test HPV remplace le frottis en dépistage primaire de 30 à 65 ans ; entre 25 et 29 ans, la cytologie reste la règle, tous les 3 ans après deux premiers examens normaux à un an d'intervalle. Le calendrier complet figure dans le guide du dépistage par frottis et test HPV selon l'âge.
Lésion de bas grade : gravité, partenaire et vaccin
Une lésion de bas grade est-elle grave ?
Une lésion de bas grade n'est pas grave en soi : elle n'est pas un cancer, et environ huit CIN 1 sur dix régressent en deux ans dans les études compilées par l'INCa. Elle impose en revanche de respecter le contrôle prévu, car une petite part évolue vers le haut grade.
Le partenaire doit-il consulter ?
Le papillomavirus se transmet lors des rapports sexuels, mais aucun dépistage HPV n'est prévu pour le partenaire masculin sans symptôme. Il consulte s'il remarque des verrues génitales ou une lésion inhabituelle, et le préservatif réduit la transmission sans la supprimer.
Le vaccin HPV soigne-t-il une lésion de bas grade ?
Le vaccin contre le HPV ne traite pas une lésion existante ni une infection en cours : il protège contre les types de virus que l'organisme n'a pas encore rencontrés. Son intérêt après une lésion se discute avec le médecin, selon l'âge et le calendrier de vaccination.
Sources : INCa, conduite à tenir devant une cytologie cervico-utérine anormale (thésaurus 2016) ; HAS, test HPV en dépistage primaire (2019).
